DEMANDE POUR UNE NOUVELLE ADMISSION (Remplir toutes les cases et présenter à l’Economat)
ÉLÈVE
Classe demandée: ........................................... Année scolaire: 2022-2023
Classe faite l’année précédente :…………………………………..………..
Etablissement :………………………………………………………………
Nom : .................................................................. Prénom : ...............................................................
Date et Lieu de Naissance : ...............................................................................................................
Jour / Mois / Année
(conforme à l’extrait d’état civil)
Nationalité 1 : .................................................... Nationalité 2 :…………………………………..
Lieu du registre : ............................................... Numéro…………………………………………
Sexe : F M Religion/Rite :………........................................
PARENTS
Père Mère
Nom de jeune fille
Prénom
Nationalité (s)
Profession
Société
Adresse
professionnelle
e-mail
Ancien (ne) SSCC
Dernière école
fréquentée
Diplôme / Université
STATUT DES PARENTS
Mariés Séparés Divorcés Veuf Veuve
Nom & Prénom du tuteur (si les parents sont décédés) : .................................................................
Téléphone domicile : Téléphone Bureau : Portable :
……………………. Père …………………….. …………………………
……………………. Mère …………………….. …………………………
Téléphone portable sur lequel vous souhaitez recevoir les SMS : ………………………………..
FRÈRES ET SŒURS Nombre des enfants dans la famille :……...
Prénom Age Classe Etablissement scolaire fréquenté ou activé
1 ..................................... ……... ……… ....................................................................
2 ..................................... ……… ……… ……………………………………………
3 ..................................... ……… ............ ……………………………………………
4 ..................................... ……… . . ......... ……………………………………………
5 ..................................... ……… ............ ……………………………………………
ADRESSE DES PARENTS
Domicile (ville, rue, immeuble) : ......................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..
Adresse d’été : .............................................................. Tél : ...........................................................
REFERENCE
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
AUTOCAR
Oui Non
(Adresse à confirmer en Septembre) Date :………………………………
Signature des parents……